個案條件個案條件
CMS等級
長照福利身分
聘僱外籍看護
交通接送分區
單趟價格
（依地方主管機關公告）
已套用此裝置上次使用設定，請確認是否仍適用
服務項目與額度試算
給付額度
待設定
擬定額度
待設定
剩餘額度
待設定
部分負擔
待設定
B照顧服務擬定0元
服務項目數量使用額度
尚未新增
C專業服務擬定0元
服務項目數量使用額度
尚未新增
給付額度
待設定
擬定額度
待設定
剩餘額度
待設定
部分負擔
待設定
服務項目數量使用額度
尚未新增
給付額度
待設定
擬定額度
待設定
剩餘額度
待設定
部分負擔
待設定
服務項目數量使用額度
尚未新增
給付額度
待設定
擬定額度
待設定
剩餘額度
待設定
部分負擔
待設定
服務項目數量使用額度
尚未新增
給付額度
獨立計算
擬定額度
0元
剩餘額度
不適用
部分負擔
待設定
服務項目數量使用額度
尚未新增
超出給付額度或自費服務，單價可依實際價格調整。
服務項目自費單價自費數量自費小計
尚未新增額度外自費服務
額度外自費總計無
費用試算摘要（額度內部分負擔＋額度外自費＝預估負擔合計）
額度內部分負擔待設定
額度外自費無
預估負擔合計待設定